低磁場装置で使用していた磁性体の点滴台を高磁場装置で使ってしまった

Question

低磁場装置なので「磁場が低いので吸引力が弱い」ということで、磁性体であると認識して通常の点滴台を使用していた。ところが、高磁場装置に更新したところの他の医療従事者が磁性体である通常の点滴台を吸引させてしまった。

Answer 1

低磁場装置から高磁場装置に更新した時には、吸引力の違いと危険性の職員全体（特に看護師さん）に必ず教育をしてください。検査室に入る時に、入室者が再度危険を察知できるような（人間の五感（視覚や聴覚）に訴える）警報の設置が有効です。それでもヒューマンエラーは起こるという認識でMRI装置管理者は安全対応策を構築してください。